TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE

Eu,...................................................................................................., declaro que tive acesso a todas as explicações pertinentes ao meu caso (ou do paciente abaixo) e que me foram dadas pela equipe responsável, tendo sido esclarecido sobre o procedimento médico-cirúrgico empregado e tratamentos complementares a que fui submetido (a), assim como entendido perfeitamente o diagnóstico e a evolução da doença, o objetivo proposto e os resultados obtidos e esperados e os riscos previsíveis e possíveis intercorrências inesperadas.
Diante disso, autorizo o Corpo Clínico do_________________________________________________ da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo a utilizar e expor, através de meios impressos, áudio visuais e eletrônicos, imagens e fotografias de partes de meu corpo, inclusive a face (com o emprego de tarja preta sobre os olhos visando impedir eventual identificação), exclusivamente para fins científicos-acadêmicos, em caráter educativo e de aprimoramento profissional, tais como trabalhos, aulas, congressos e palestras, sem qualquer conotação de propaganda ou autopromoção, sendo que fui devidamente esclarecido sobre a finalidade da utilização das imagens e fotografias em questão, não me opondo ao que me foi explicado e reconhecendo que tal utilização não configura qualquer direito de pleitear eventual indenização.
Declaro, ainda, que li detalhadamente este Termo de Consentimento e Responsabilidade, estando ciente da responsabilidade aqui assumida.

Paciente:.....................................................................................................Registro:..................................

RG:.....................................CIC:..............................................DOC:............................................................

Nacionalidade:.........................Profissão:..................................................Estado Civil:...............................

End. Res:.....................................................................................................................................................

Bairro:.............................................Cidade:.....................................Estado:..............CEP:..........................

End. Coml:...................................................................................................................................................

Bairro:..............................................Cidade:....................................Estado:..............CEP:.........................

Tels:..............................................................................Recado:..................................................................

Responsável:...................................................................................Parentesco:.........................................

RG:............................................CIC:.........................................DOC:..........................................................

Nacionalidade:.............................Profissão:..............................................Estado Civi:l..............................

End. Res:.....................................................................................................................................................

Bairro:.............................................Cidade:.....................................Estado:..............CEP:.........................

End. Coml:...................................................................................................................................................

Bairro:..............................................Cidade:....................................Estado:..............CEP:.........................

Tels:..............................................................................Recado:.................................................................